Lutte contre la douleur: "Arrêtons de dire aux patients, c’est dans votre tête"
Pour le professeur Serge Perrot, « il faut arrêter de nier la douleur des patients ».
En cette journée mondiale de lutte contre la douleur, le professeur Serge Perrot, rhumatologue à l’hôpital Cochin à Paris, refuse le terme de « douleurs inexpliquées ».
Serge Perrot, rhumatologue, est en charge du centre de la douleur de l’hôpital Cochin (AP-HP) à Paris et auteur de « La douleur, je m’en sors » (Ed. In Press). En cette journée mondiale de lutte contre la douleur, le professeur constate qu’il y a encore d’énormes progrès à faire en la matière.
Vous refusez le terme de « douleurs inexpliquées ». Pourquoi ?
SERGE PERROT. Parce qu’il est faux ! On ne peut pas dire qu’elles sont inexpliquées. Pendant longtemps, on a seulement reconnu les douleurs dites « nociceptives », responsables d’une inflammation comme la polyarthrite, de maladies comme le cancer. Avoir mal était forcément le signe d’un problème. Puis, il y a vingt ans, on a compris qu’il pouvait y avoir des douleurs inutiles. Par exemple, une femme opérée d’un cancer du sein continuait de souffrir. On se disait, ce n’est pas possible, elle est pourtant guérie. Mais lors de l’intervention, on lui avait coupé des petits nerfs, son circuit électrique de la douleur était donc abîmé. C’est la catégorie des « neuropathiques ». On a dû se battre pour la faire accepter. Et aujourd’hui, une troisième classification dite « nociplastique » vient d’être enfin reconnue, celle d’une perturbation du fonctionnement de la douleur. Chez certaines personnes, ce système est moins efficace comme des freins de voiture qui lâchent. Conséquence, elles ont des douleurs diffuses sans raison. C’est le cas de la fibromyalgie, du syndrome de l’intestin irritable. Dire qu’elles sont inexpliquées, c’est faire de la médecine à l’ancienne.
Cette nouvelle forme de douleur est-elle connue des médecins ?
On a encore des difficultés. En médecine, on aime les marqueurs : les IRM, les radios, trouver les causes. Mais il faut former les médecins. Il y a quelques jours, j’ai expliqué à 500 d’entre eux réunis aux Entretiens de Bichat qu’il ne fallait plus parler de douleurs inexpliquées, de maladies imaginaires, qu’il y avait une explication. Ils étaient très intéressés et réceptifs. Depuis dix ans, les facultés de médecine dispensent enfin 20 heures de cours sur la douleur. Ce n’est pas énorme mais mieux que rien. Il existe aussi en France près de 250 centres spécialisés dans ce domaine. C’est une véritable avancée.
La douleur n’est donc plus le parent pauvre de la médecine, comme on l’a souvent dit ?
Il reste énormément de progrès à faire. De nombreux centres de la douleur sont amenés à disparaître faute de moyens dans les hôpitaux. Quand il y a des difficultés financières, on ne va pas supprimer un service d’anesthésie, ni de rhumatologie mais le premier visé, c’est le nôtre ! Des collègues me disent parfois, ce n’est pas une spécialité, tout le monde traite la douleur. C’est faux. On est là pour diagnostiquer des maladies rares et peu connus. Il y a encore des patients qui me disent « on m’a dit que je n’avais rien, que c’était dans ma tête » alors qu’ils souffrent de lombalgies, de tendinites, de céphalées. Je leur réponds : c’est dans votre tête bien sûr, c’est le cerveau mais ce n’est pas psychologique. Il y a un dysfonctionnement de douleur et je leur explique qu’on va essayer de régler à nouveau le thermostat.
N’y a-t-il jamais de facteurs psychologiques ?
Si. Les dépressions peuvent être à l’origine de ces symptômes. Dans ce cas, je les redirige vers un psychiatre mais je ne nie pas leur souffrance. Elle est réelle. En France, on est un pays catholique, la douleur est rédemptrice, elle promet un petit coin de paradis. Celui qui va mal est un fainéant. Il faut se débarrasser de cette conception. Elle fait souffrir les malades. Ils demandent à être reconnus.
Soigne-t-on mieux des douleurs que l’on disait inexpliquées aujourd’hui ?
Oui. On comprend mieux les mécanismes de l’algodystrophie, un syndrome douloureux régional complexe. Avant, on mettait un plâtre au patient en lui disant surtout de ne pas bouger. C’était la pire des choses. Au contraire, ils doivent s’activer. On connaît mieux aussi la fibromyalgie. Les voies de la douleur peuvent être perturbées par une variation hormonale chez les femmes à la ménopause ou l’arrêt brutal du sport chez les jeunes. On fait appel à l’hypnose, l’exercice physique, la balnéothérapie, en plus des médicaments pour les soigner. Il faut arrêter de nier la douleur des patients. Arrêtons de leur dire, c’est dans votre tête !
Toute l'équipe du CHTIP, Philippe AÏM, Laurent GROSS, Florent HAMON, Théo CHAUMEIL enseigne l'Hypnose Médicale à l'Hôpital Cochin, depuis quelques années... Nous les remercions de leur confiance renouvelée.
Santé. L'hypnose médicale, "efficace à 100 % sur les gens volontaires"
Olivier Fleureaux, médecin-anesthésiste pratique l'hypnose médicale depuis quinze ans. A la clinique chirurgicale de la Porte de l'Orient, à Lorient, il permet à des patients de subir des interventions sans anesthésie ou d'éviter l'anesthésie générale. Rien de magique ou de spectaculaire dans la discipline : le patient est bien présent mais dans sa bulle. Explications.
Pourquoi ? Comment ?
C'est quoi, l'hypnose ?
« Ce n'est pas le sommeil », pose d'emblée Olivier Fleureaux, médecin anesthésiste-réanimateur à la clinique mutualiste.
« Avec l'hypnose, on est au coeur de la relation médicale, estime Olivier Fleureaux, anesthésiste-réanimateur. Il y a vraiment une relation de confiance qui s'installe entre le patient et le praticien | Ouest-France
« Il s'agit de faire revivre au patient, qui est en pleine conscience, une expérience positive. On est dans ses repères, son temps personnel, ses ressources. L'hypnose, phénomène naturel, est un outil parmi d'autres. Elle est efficace à 100 %, seulement sur les gens qui sont volontaires. On ne peut pas l'imposer. »
Pour quels types d'intervention ?
« Elle se prête bien aux chirurgies de la carotide, des varices, de la thyroïde, la chirurgie inguinale, celle de l'incontinence urinaire chez la femme, décrit le Dr Fleureaux, qui pratique l'hypnose depuis une quinzaine d'années. L'hypnose permet ainsi de se passer d'anesthésie générale. Elle est toutefois toujours accompagnée d'une anesthésie locale. »
Quels sont les intérêts de l'hypnose ?
« Le patient subit moins les effets des analgésiques, il récupère plus vite, il est moins douloureux, moins anxieux avant et après l'intervention. »
Comment cela se passe-t-il au bloc ?
En fait, tout commence bien avant. Le chirurgien voit son patient. Si l'intervention se prête à l'hypnose, le praticien l'évoque. Si la personne est demandeuse, lors d'une consultation, l'anesthésiste lui explique en quoi cela consiste. « Nous trouvons ensemble ce qui, dans son expérience, son vécu, est pertinent. » Ce qui lui fait du bien, l'apaise. Une promenade, une sortie en mer, etc.
Le jour de l'intervention, « on place le patient dans sa bulle hypnotique ». En quelque sorte, la conversation démarrée en consultation se poursuit au bloc, tandis que l'équipe s'installe. « On est dans un phénomène de dissociation : le patient est à la fois dans une salle d'intervention et dans une expérience passée », indique Olivier Fleureaux. Quand l'opération est terminée, l'hypnose l'est aussi.
Combien d'interventions sous hypnose ?
A la clinique mutualiste, si les actes sous hypnose sont plutôt en augmentation, le recours à cette technique demeure toutefois « largement minoritaire ».
Existe-t-il d'autres déclinaisons de l'hypnose ?
Pour l'annonce d'un cancer, par exemple. « Là, on parle d'hypnose thérapeutique pour accéder à des ressources qu'on peut avoir perdues, détaille Olivier Fleureaux. On peut également y avoir recours pour évoluer dans la vie, tout simplement. »
Mardi 2 octobre, de 19 h à 21 h 30, UBS (Paquebot, amphi Massiac), rue Jean-Zay.
Conférence territoriale de santé, avec la participation des praticiens du Groupe hospitalier Bretagne-Sud, de Kerpape, de la clinique mutualiste et de libéraux. Entrée libre et gratuite.
- Redon.maville.com
L'hypnose accompagne davantage de patients en chirurgie cardiaque - Actusoins actualité infirmière
Des infirmiers du CHU de Lille pratiquent l'hypnose auprès de patients opérés pour un remplacement mini-invasif de valve aortique depuis la mi-septembre. Une première qui permet de limiter l'emploi de produits antalgiques et anesthésiques.
Le remplacement d'une valve aortique « sous hypnose » à l'Institut cœur poumon (ICP) du CHU de Lille, mi septembre, a fait grand bruit. On a même entendu parler d'« opération à cœur ouvert sous hypnose » ou du remplacement de l'anesthésie par l'hypnose... S'il n'en est rien dans les faits - et heureusement! - il est vrai en revanche que l'hypnose a permis pour la première fois de ne pas avoir à recourir à une anesthésie générale mais locale et de réduire la médication du patient lors du remplacement d'une valve aortique par voie percutanée (Tavi).
Une intervention qui s'est déroulée à plusieurs reprises depuis. Pour les infirmiers qui ont pratiqué l'hypnose dans ce cadre, ce n'était pas la première fois. Plusieurs de ceux qui travaillent sur le plateau technique interventionnel de l'Institut cœur poumons sont formés à l'hypnose. Ils la pratiquent, comme c'est le cas dans d'autres établissements, en rythmologie lors de la pose de défibrillateur ou de pacemaker, d'ablations par radiofréquence, sous anesthésie locale, ou lors de l'induction d'une anesthésie générale, explique Amélie Lesieu, infirmière au plateau technique interventionnel de l'ICP, où se sont déroulées les interventions. Dans le cas de la procédure Tavi, cette technique a été employée ici pour la toute première fois.
Une première
« L'hypnose nécessite la coopération du patient, ajoute Amélie Lesieu. Si le patient n'en a pas envie, on ne peut pas l'induire, c'est-à-dire l'amener à une état de conscience modifiée. » Les infirmiers formés à l'hypnose et le chirurgien l'ont donc proposée aux trois patients déjà opérés la veille de l'intervention. Comme cette patiente de plus de 80 ans que Frédéric Leenknegt, IADE et faisant fonction de cadre de santé du plateau technique, a accompagné en hypnose lors du remplacement de sa valve, début octobre. « Elle était très anxieuse, raconte-t-il. On a évoqué l'actualité, puisque la première intervention, mi septembre, avait été très médiatisée. Nous l'avons assurée que les médicaments seraient prêts et disponibles au cas où cela ne fonctionnerait pas. » Ensuite, les soignants discutent « à bâtons rompus avec la personne, ajoute l'infirmier. On la fait parler de ses hobbies, de ses passions, de sa vie, de sa famille, des endroits qu'elle aime... des sujets qui nous donnerons des pistes pour le lendemain. » Cette discussion permet aussi de repérer les « canaux sensoriels » (visuel, auditif, olfactif...) auquel le patient est le plus sensible, ajoute Amélie Lesieu.
Le jour J, l'infirmière ou l'infirmier qui doit pratiquer l'hypnose durant l'intervention retrouve le patient bien en amont - il est mobilisé avant et pendant toute l'intervention. Cette phase se déroule sur un mode « conversationnel », souligne Frédéric Leenknegt. « On échange, on parle très calmement, poursuit-il. On demande au patient s'il est bien installé, on lui explique comment les choses vont se passer en gommant au maximum tout ce qui peut être perçu comme négatif ou source de stress. » Peu à peu, l'hypnose vise à l'amener dans un état de relaxation et de détente profond, la transe, qui l'aidera à gérer voire annihiler son stress. Ensuite, soit l'hypnose se poursuit en mode conversationnel -l'infirmière et le patient échangent, soit le patient se laisse aller au son de ses paroles, yeux fermés, sans parler.
Grâce à la discussion de la veille avec le patient, et « après avoir créé une alliance avec lui, NDLR), on va insister sur ses canaux sensoriels préférés pour faire en sorte que la transe soit la plus profonde possible », ajoute Amélie Lesieu.
Transposer les sensations désagréables
A chaque étape de l'intervention, l'infirmière ou l'infirmière associe à la transe les sensations physiques ou les bruits que le patient peut percevoir. Le chirurgien peut d'ailleurs les prévenir d'un geste potentiellement algique comme le passage des guides de 6mm de diamètre ou quand le cœur du patient est fortement stimulé. Malgré l'anesthésie locale, « les patients ont conscience qu'il se passe quelque chose au niveau de leur artère fémorale », remarque Hélène Sergeant, l'infirmière qui a « hypnotisé » les deux premiers patients. « Il faut que le patient puisse identifier la sensation à quelque chose de positif », précise-t-elle.
Pour l'une, assistante maternelle, elle a évoqué la vision et la sensation d'un petit enfant joyeux qui saute sur ses genoux. Son collègue a suggéré à une autre patiente qui adore les roses la sensation de piqure qui peut survenir quand on veut la saisir pour sentir son parfum. Ces évocations permettent aux patients de « s'évader et de transposer la sensation dans quelque chose de non douloureux voire d'agréable », ajoute Hélène Sergeant. Cela semble avoir bien fonctionné pour les trois premiers patients concernés. « Aucun rictus de douleur n'est apparu sur leur visage, ajoute-t-elle. Ils se sont laissés emporter dans leurs meilleurs souvenirs. »
Plus anxieuse, la patiente de l'IADE a préféré rester en contact conversationnel avec lui.
A chaque intervention, de toute façon, « pour le bien-être du patient et notre propre tranquillité esprit, on prévoit tous les produits qu'on a l'habitude d'utiliser afin de les avoir sous la main en cas de besoin », précise Hélène Sergeant. Ils n'ont apparemment pas été nécessaires. Les patients ont donc évité l'anesthésie générale, ses risques et ses suites, qui imposent une hospitalisation et une surveillance spécifiques. Ils ont également reçu moins de produits morphiniques, anxiolytiques ou sédatifs, non dénués d'effets secondaires. Avec à la clé un rétablissement potentiellement plus rapide. « Nous espérons mettre en place un projet pour former le plus de personnes possible », ajoute Frédéric Leenknegt, afin que cette approche puisse être employée tout au long de la prise en charge des patients.
Olivia Dujardin
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